郵便番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住 所１：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
住 所２：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
氏 名１：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
氏 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
電話番号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ＦＡＸ ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（あれば記入して下さい。）
５Ｋｇ： 数量＿＿＿＿＿＿個 （こしひかり・ひとめぼれ、白米・玄米）
１０Ｋｇ： 数量＿＿＿＿＿＿個 （こしひかり・ひとめぼれ、白米・玄米）
２０Ｋｇ： 数量＿＿＿＿＿＿個 （こしひかり・ひとめぼれ、白米・玄米）
他の方に発送したい場合は記入ください。
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５Ｋｇ： 数量＿＿＿＿＿＿個 （こしひかり・ひとめぼれ、白米・玄米）
１０Ｋｇ： 数量＿＿＿＿＿＿個 （こしひかり・ひとめぼれ、白米・玄米）
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